AI工具Claimable帮助患者对保险拒赔提起申诉

听 00:001.0x07:08 由《时代》AI 旁白朗读。 Tom Whitehead 知道哪种药能治他的克罗恩病。但他在 2025 年更换保险公司后说，他每月输注一次的昂贵药物 Remicade 被拒绝报销。他被迫改用所谓的生物类似药，这基本上是用相同材料制成的、略有不同的版本。 这种生物类似药对他效果不好。他说，症状加重了，出现紧急且难以预测的排便，还两次得了肾结石，最终住进医院。他说，出现严重副作用后，他的医生办公室对拒赔提出申诉，但保险公司维持原判，他无法获得想要的药物。 Whitehead 找到了 Claimable 创始人 Warris Bokhari。Claimable 是一款 AI 工具，帮助人们对药品和其他治疗的保险拒赔提出申诉。Claimable 为他起草了一封信，并让他寄给。根据他的输入，Claimable 概述了他使用生物类似药的经历，详细说明他因症状而缺勤的情况，并引用了联邦法规，AI 认为这些法规意味着保险公司必须报销这种“医学上必要的药物”。 五天后，他接到医生办公室的电话，他的 Remicade 获得了批准。 健康保险公司越来越多地使用 AI 来评估药品和医疗程序的报销请求。但患者也在使用 AI 进行反击。Claimable、Fight Health Insurance、Mediloop 和 Billyze 等服务帮助人们理解医疗账单，并对可能不当的收费或错误拒赔提出异议。 许多美国人都有过这样的经历：保险公司拒绝了医生提出的某项程序或药物请求。但很少有人对这些拒赔提出申诉。最近一项针对 4500 多名拥有私人健康保险的美国劳动年龄成年人的调查发现，21% 的人报告说，他们或家人在过去一年中经历过拒赔。其中只有大约一半的人提出了申诉。 Commonwealth Fund 高级学者、该报告作者之一 Sara R. Collins 说，人们通常不申诉保险拒赔有几个原因；知道该提交什么文件可能令人望而生畏，而且账单可能开始堆积。在调查中，一些对拒赔提出申诉的人说，在他们等待保险公司消息期间，医疗服务提供者威胁要将逾期账单交给催收机构。 研究中约 43% 的人表示，索赔被拒导致他们背上医疗债务，其中一半的账单金额在 1000 美元或以上。“当你的医疗护理被拒绝时，最终涉及的并不是小数目，”她说。 Collins 说，患者收到医疗账单或事前授权拒赔时，常常感到无助。他们不知道该联系谁或该做什么。虽然他们的医疗服务提供者有时可以帮忙指明下一步，但情况并非总是如此。AI 工具已经出现，提供指导，通常收费。 目前可供患者使用的 AI 工具各有不同。Claimable 帮助人们对保险公司拒绝报销药品或医疗护理的决定提出申诉，每次申诉约 40 美元。Fight Health Insurance 是一款免费工具，帮助患者写信对拒赔提出申诉。Billyze 帮助查找医院账单中的可能错误，并帮助患者质疑可能有误的收费。每份报告收费 79 美元，不过对于超过 1000 美元的账单，它承诺如果分析未发现收费差异，将退还服务费。Mediloop 也审查账单中的潜在错误，并与医疗服务提供者协商，以减少患者欠款。协商账单收费 129 美元，还提供年度家庭计划。 “我意识到，如果你能反过来，真正让患者有能力有条理地反驳保险公司，你可能真的会改变某人的生活，”Claimable 首席执行官兼联合创始人 Bokhari 说。 Fight Health Insurance 创始人之一 Holden Karau 说，利用 AI 处理医疗账单直到最近几年才变得现实。Karau 说，开放式生成模型——代码公开、用户可修改用于自己目的的 AI 系统——直到 2024 年初才变得足够好，能够帮助构建这类系统。 “那时模型已经足够好，感觉像是，是的，我们真的可以做到，让我们把它提供给人们使用，”她说。 Karau 和她的联合创始人 Melanie Warrick 说，构建一个帮助人们申诉拒赔的 AI 模型可能很难，因为保险公司——而不是患者——通常掌握大部分信息，了解他们为什么拒绝索赔以及什么会让他们推翻申诉。但两人仍然找到了数据来构建他们的模型，包括州监管机构发布的关于他们使用何种措辞推翻保险公司拒赔的信息。 例如，如果一家保险公司说患者需要在做 MRI 之前先做 X 光检查，而加利福尼亚州的一名监管者推翻了这一决定，AI 模型就可以在申诉信中使用该州监管者推翻拒赔时所用的措辞。 与 Karau 一样，Mediloop 创始人 Flavia Bojescu 在美国发生事故后，开始对反击健康保险账单产生兴趣，当时她虽然已有保险，却仍为自己的医疗账单会有多高而焦虑。Bojescu 说，急诊室的一名医生问她是否想缝针，她不明白。在她的祖国罗马尼亚，医生会决定她是否需要缝针；费用或报销不会成为患者需要考虑的因素。 Bokhari 说，他希望有一天他的 AI 工具不再需要存在。他说，如果保险公司拒绝提供护理的成本开始高于直接支付，也许他们会批准更多索赔。

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